Primeiros passos após a cirurgia
O tradicional evento da American Society of Clinical Oncology neste ano de 2018 trouxe novidades relevantes notadamente no tratamento adjuvante. Desde a plenária com o Tailor X – discutido separadamente neste boletim – mas passando por PERSEPHONE, SOFT/TEXT, ASTRRA, NEOSAMBA é difícil escolher entre tantos. Esta escolha, claro tem um viés pessoal.
PERSEPHONE: O Trastuzumabe (T) adjuvante no Ca de mama HER2+++ tem sido realizado desde 2005 por um ano. Este estudo de não-inferioridade patrocinado pelo governo inglês randomizou cerca de 4089 pacientes entre o gold standard 12 meses vs 6 meses. O desfecho principal era sobrevida livre de doença, e após 4 anos de seguimento o estudo foi positivo 89,8 vs 89,4% (12 vs 6 m) dentro do limite pré-determinado de não-inferioridade que seria de 3%. A toxicidade cardíaca foi menor no grupo de 6 meses, 4% vs 8%. Cabe destacar que vários esquemas de QT foram permitidos, alguns antigos, 15% do estudo incluiu QT neo, e maioria dos pacientes tinham tumores axila negativa, relativamente pequenos e GI ou GII e ainda cerca de 70% tinham RH positivos. Cerca de metade realizou T de forma sequencial, esquema já abandonado em todo mundo já que fazemos concomitantemente.
NR: O estudo não foi publicado ainda, e na análise de sub-grupos: RH neg, T concomitante, QT neo e esquemas com taxanos exclusivamente, 6 meses foi inferior. Ainda assim é um estudo muito importante pois oferece uma possibilidade de reduzir o custo elevado do tratamento. Para pacientes de risco baixo/intermediário, i.e. tumores não muito grandes, RH+, axila negativa em que o médico costuma fazer AC-Taxano, o T poderá ser oferecido por 6 meses. Se fazemos esquemas só com taxanos de forma concomitante e/ou axila positiva e/ou QT neo e/ou receptores negativos, sigo prescrevendo T por 12 meses com pertuzumabe em muitos desses casos.
SOFT/TEXT, ASTRRA: Vou analisar estes dois estudos em conjunto, pois tratam do papel da adição ou não de supressão ovariana (SO) para pacientes jovens em adjuvância ou pacientes que estão em amenorreia pós QT se devem ou não adicionar supressão ovariana tardia. No caso do S/T a novidade é o seguimento tardio de 8 anos das 5700 pacientes que receberam ou tamoxifeno (TAM) / tamoxifeno e SO / exemestane (EXE) e SO. Neste estudo a SO preconizada foi de cinco anos podendo ser iniciada até oito meses após a QT. Importante destacar que cerca de 50% das pacientes não fizeram QT por decisão do médico ao avaliar o risco. A mensagem é de que após 8 anos no geral a sobrevida livre de doença foi 4% melhor TAM/SO vs TAM e 7% de EXE/SO vs TAM. Nas pacientes de baixo risco sem QT esta diferença foi praticamente nula, sendo TAM isolado um tratamento adequado. Já para pacientes de risco intermediário a SO adiciona 4-5% de benefício e no alto risco o ganho pode chegar 10-15%. Já o estudo ASTRRA 4500 pacientes com <45 anos que fizeram QT foram randomizadas a fazer TAM ou TAM+SO, sendo que podiam entrar no estudo até dois anos após QT desde que voltassem a menstruar ou apresentassem FSH não compatível com menopausa em avaliações semestrais. Após cinco anos a sobrevida livre de doença foi de 91,1% vs 87,5% favorável ao grupo que adicionou SO que neste estudo foi de apenas 2 anos. NR: Está ficando cada vez mais claro que em muitos casos devemos adicionar SO nessas pacientes jovens que ou não param de menstruar ou que apresentam função ovariana residual até dois anos do início do tratamento especialmente naquelas que fizeram QT por ter um risco mais alto. EXE+SO parece ser ainda melhor que TAM+SO nestes casos de alto risco. Como a tolerância da castração química é duríssima por cinco anos, o estudo ASTRRA nos mostra que apenas dois anos já adiciona benefício.
NEOSAMBA: Este estudo fase II uni-institucional (INCA) liderado por Bines e col foi apresentado como pôster tendo randomizado 118 pacientes HER2 negativos com indicação de QT neo, fazendo FAC-T ou T-FAC. No desfecho principal não houve diferença na taxa de resposta patológica completa, mas cinco anos após, a sobrevida livre de doença e a sobrevida global foi superior para o grupo que fez taxane primeiro.
NR: Ainda que seja um estudo pequeno de uma única instituição, que deveria ser repetido em fase III com outras instituições parece haver racional biológico laboratorial para esta abordagem e como os remédios são os mesmos, no caso custo idem a pergunta que eu faço no SUS ou não. Qual o problema de inverter? Deletério não é.
Dr Gilberto Amorim
Oncologia D’Or
Clínica São Vicente e Hospital Copa Star
Titular da SBOC / ASCO / SBM
Ex-chefe da OC do HCIII INCA