Análise – Dr. Gilberto Amorim
Este é um assunto que vem despertando grande interesse dos profissionais envolvidos, pois embora existam poucos testes (de custo alto), um mundo de possibilidades se abrirá. Os testes já ajudam a definir melhor que a imunoistoquímica, quais os verdadeiros subtipos intrínsecos (luminais, HER2 e basal), ajudarão cada vez mais a escolher quem precisa ou não de quimio adjuvante (Mammaprint?, OncotypeDX?), quem precisará ou não de adjuvância hormonal estendida (PAM50?Endopredict?), quem não precisa de radioterapia nos CDIS (ODX?), quem é resistente ou não ao tratamento endócrino (ESR1 mutations), quem de fato se beneficiará dos tratamentos anti-HER2 e, na fase da recidiva, quais “driver mutations” estão no comando (Foundation, Personna, etc), quais tratamentos mesmo não usuais poderão ser úteis para aquele caso em particular, entre muitas aplicações possíveis, e saindo das biópsias parafinadas do tumor primário e da metástase quando for viável e amplamente difundido para a biópsia “líquida”chegaremos em fim à verdadeira Medicina personalizada, aumentando a chance de cura, melhorando a qualidade de vida, evitando custos e sofrimentos desnecessários…não custa sonhar, e SABCS 2016 é mais um passo.
Charles Perou, um dos “pais” da classificação de subtipos moleculares, proferiu a palestra “BreastCancerGenomics: Fromthe Individual totheHumanPopulation” fazendo um importante resumo deste tópico, lembrando que estes testes são prognósticos e preditivos de resposta endócrina, nos esclarecem melhor a epidemiologia do câncer de mama (os subtipos variam entre diferentes aspectos como idade, raça, idade da menarca, idade da primeira gestação, amamentação, etc), nos informam a possibilidade de RPC após QT neoadjuvante, entre muitas informações. Na avaliação dele, a responsividade e prognóstico do tumor é dependente da expressão do subtipo, da genética do tumor (mutações e números de cópias de DNA) e do microambiente (células do sistema imuno e fibroblastos). Modelos de computador serão usados no futuro para integrar estes dados.
Será que todas as pacientes com CDIS precisam de Radio? O estudo de Pat Whitworth (Nashville Breast Center) para a Kaiser Permanent ,em parceria com a Prelude DX com financiamento do NIH, pode ajudar. Eles desenvolveram uma assinatura de risco biológico usando três cortes anteriores. O estudo de validação foi feito com 455 pacientes e duas assinaturas: baixo vs alto risco. Com Radio, a recidiva ipsilateral em 10 anos para o grupo controle: 8%; baixo risco sem RXT: 10%; alto risco com RXT 10% alto risco sem RXT: 30%. Novas séries estão sendo validadas…
No mundo real, estão sendo usados testes como ODX em axila positiva também? O grupo de MayoClinic avaliou 73 mil casos de pacientes com linfonodos positivos, 21% dos casos foram testados, sendo que comparando 2010 para 2013 o percentual subiu de 15% para 25%. Quimio acabou sendo realizada em 81% dos casos não testados, e 50% com ODX. Não foi útil para casos N2/N3, mas por enquanto embora altamente prognóstico, o escore de recorrência não teve seu papel definido como preditivo de benefício de QT em N+.
Como foi a correlação dos subtipos moleculares quando comparados com a imuno no estudo MINDACT? Fátima Cardoso e col relataram que o subtipo molecular reclassificou como Lum A 54% dos casos que pela classificação clínica seriam Lum B (de 41% para 69%). Entre os HER2+++ o teste molecular levou 38% para os Luminais e 5% para os basais; os Lum A aumentaram de 47% para 63% se usarmos a classificação molecular e até nos TN 5% viraram Luminais… Resumindo: a classificação molecular aumentou o número de casos Luminais A de ótimo prognóstico, sugeriu ainda que o melhor cut-off para separar a evolução de Lum A ou B é 20% e não 14%… #ficaadica…
E já temos comparações entre diferentes assinaturas? O grupo do transATAC fez esta comparação entre ClinicalTreatment Score (CTS), a IHC4 (só imuno), o OncotypeRecurrence Score (RS), BreastCancer Index (BCI), Prosigna (ROR) e Endopredict (EPclin) usando mais de 800 pacientes, de axila negativa (600) e positiva (220). Para predizer a recorrência entre o ano 0-10 para axila negativa, todas as assinaturas foram capazes de identificar pacientes de baixo risco; para axila positiva ROR e EPclin conseguiram identificar pacientes de baixo risco; para a recidiva específica entre 5-10 anos axila negativa: BCI, ROR e EPclin foram capazes de predizer pacientes para risco de recidiva tardia, mas todas identificaram casos de baixo risco dos quais adjuvância estendida não seria necessária; já com axila positiva ROR e EPclin conseguiram identificar casos de baixo risco…promissor!
Os testes moleculares no início podem ajudar na predição de RPC pós QT neo nos pacientes HER2+++? O grupo SOLTI (estudo PAMELA) realizou o PAM50 nas 150 pacientes que receberam Trast+Lapat inicialmente sem QT e nos casos de progressão após 6 sem foi adicionado paclitaxel semanal…o subtipo HER2 E (“enriquecido”) só foi encontrado em 66,9% dos casos e estes que de fato tiveram maior RPC…a história não encerrou, mas a busca do paciente CERTO para o remédio CERTO continua…